Analizy podczas przyjmowania kwasu ursodeoksycholowego

Kwas ursodeoksycholowy często przyjmuje się miesiącami i latami, dlatego ważne jest zrozumienie, które analizy pomagają ocenić efekt i bezpieczeństwo leczenia. Redakcja wyjaśnia, co sprawdza się przed startem, jak ocenia się odpowiedź przy pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych i co kontrolować przy kamieniach żółciowych.

Po co kontrolować analizy podczas przyjmowania UDCA

Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) przepisuje się z różnych wskazań: do leczenia pierwotnego zapalenia dróg żółciowych (PBC), rozpuszczania cholesterolowych kamieni żółciowych, profilaktyki kamieni przy szybkim chudnięciu, niekiedy — przy innych stanach cholestatycznych. Dla każdego z tych scenariuszy zestaw analiz jest różny, bo różne są też cele leczenia.

Przy PBC analizy są potrzebne, aby ocenić odpowiedź biochemiczną: od niej zależy rokowanie i decyzja o dodaniu leków drugiej linii. Przy kamieniach żółciowych główną rolę odgrywają nie badania laboratoryjne, lecz badanie ultrasonograficzne. Przy krótkotrwałym przyjmowaniu profilaktycznym badania są minimalne.

Wspólne dla wszystkich sytuacji jest jedno: UDCA to lek na konkretną diagnozę, a nie «oczyszczanie wątroby». Dlatego pierwszym i najważniejszym badaniem jest to, które ustala przyczynę zmian wskaźników wątrobowych przed rozpoczęciem leczenia.

Poniżej redakcja podsumowuje podejścia przedstawione w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą (EASL) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Badań nad Chorobami Wątroby (AASLD).

Badania przed rozpoczęciem leczenia

Przed rozpoczęciem leczenia lekarz zazwyczaj zleca podstawowy «panel wątrobowy». Obejmuje on enzymy cholestazy — fosfatazę zasadową (ALP) i gamma-glutamylotransferazę (GGT), transaminazy (ALT, AST), bilirubinę całkowitą i bezpośrednią, albuminę, a także wskaźniki krzepnięcia — czas protrombinowy lub INR.

Do diagnostyki PBC kluczową analizą są przeciwciała przeciwmitochondrialne (AMA). Według wytycznych, u dorosłego z podwyższoną ALP i dodatnimi AMA w mianie diagnostycznym rozpoznanie PBC można ustalić bez biopsji wątroby (EASL, 2017; Lindor i wsp., 2019). W przypadkach AMA-ujemnych oznacza się specyficzne przeciwciała przeciwjądrowe (sp100, gp210).

Obowiązkowe jest badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej. Pozwala ono wykluczyć mechaniczną niedrożność dróg żółciowych, ocenić pęcherzyk żółciowy i złogi, a także wykryć oznaki marskości. Przy niedrożności mechanicznej UDCA jest przeciwwskazany, dlatego nie można pominąć tego etapu.

Dodatkowo często oznacza się lipidogram (przy cholestazie cholesterol nierzadko jest podwyższony), TSH, markery wirusowych zapaleń wątroby i, według wskazań, elastografię wątroby do oceny włóknienia.

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych: ocena odpowiedzi

Przy pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych najważniejsza jest ocena odpowiedzi biochemicznej na UDCA. Wytyczne EASL zalecają oceniać ją po 12 miesiącach leczenia, a według niektórych kryteriów — już po 6 miesiącach (EASL, 2017).

Opracowano kilka systemów kryteriów odpowiedzi. Najbardziej znane z nich to paryskie, barcelońskie, torontońskie. Opierają się one przede wszystkim na poziomach ALP, bilirubiny i AST po określonym czasie leczenia. Ponadto stosuje się ciągłe skale prognostyczne GLOBE i UK-PBC, które łączą kilka wskaźników.

• Kryteria barcelońskie— obniżenie ALP o więcej niż 40% względem poziomu wyjściowego lub jej normalizacja po roku leczenia;
• Kryteria paryskie— połączenie granicznych poziomów ALP, AST i bilirubiny po roku;
• Kryteria torontońskie— poziom ALP względem górnej granicy normy po dwóch latach.

Pacjenci z niewystarczającą odpowiedzią mają gorsze rokowanie. Właśnie dla nich wytyczne przewidują dodanie leków drugiej linii, które przepisuje hepatolog. Dlatego regularna kontrola laboratoryjna przy PBC to nie formalność, lecz podstawa do podejmowania decyzji.

Po pierwszym roku wskaźniki zazwyczaj kontroluje się co 3–6 miesięcy, a przy stabilnym stanie — rzadziej. Okresowo ocenia się również stopień włóknienia, gęstość tkanki kostnej (przy PBC podwyższone jest ryzyko osteoporozy), witaminy rozpuszczalne w tłuszczach przy długotrwałej cholestazie.

Kamienie żółciowe: kontrola rozpuszczania

Przy leczeniu cholesterolowych kamieni żółciowych analizy laboratoryjne odgrywają rolę pomocniczą. Głównym narzędziem kontroli jest badanie ultrasonograficzne. Wytyczne EASL dotyczące kamieni żółciowych przewidują dobór pacjentów z niewielkimi rentgenoujemnymi kamieniami cholesterolowymi w czynnym pęcherzyku żółciowym (EASL, 2016).

Skuteczność rozpuszczania ocenia się na podstawie USG w określonych odstępach czasu, zazwyczaj co kilka miesięcy. Jeśli w rozsądnym terminie kamienie się nie zmniejszają, kontynuowanie leczenia jest niecelowe. Po całkowitym rozpuszczeniu możliwe są nawroty, dlatego pacjent musi wiedzieć o konieczności badań kontrolnych.

Przy profilaktyce kamieni podczas szybkiego chudnięcia — po operacjach bariatrycznych lub na bardzo niskokalorycznej diecie — lek przyjmuje się przez ograniczony czas (Shiffman i wsp., 1995). Kontrola w tym przypadku ukierunkowana jest przede wszystkim na stan ogólny, tolerancję i, w razie potrzeby, USG przy pojawieniu się objawów.

Podstawowe próby wątrobowe przy kamicy żółciowej są potrzebne, aby nie przeoczyć kamicy przewodowej czy zapalenia dróg żółciowych. Nagły wzrost bilirubiny, ALP, GGT wraz z bólem i gorączką to powód do pilnego zwrócenia się do lekarza, a nie do zwiększenia dawki UDCA.

Jak nie pomylić się z interpretacją

Aby analizy były miarodajne, warto uwzględnić kilka praktycznych kwestii. ALP może być podwyższona nie tylko przy cholestazie, ale i przy chorobach kości, u młodzieży w okresie wzrostu, u kobiet w ciąży. GGT rośnie po spożyciu alkoholu i podczas przyjmowania niektórych leków. AST i częściowo ALT wzrastają po intensywnych treningach z powodu uwolnienia z mięśni.

• krew oddawać na czczo, najlepiej o tej samej porze dnia;
• na 2–3 dni przed analizą unikać intensywnych obciążeń siłowych i długotrwałych;
• powstrzymać się od alkoholu przez co najmniej kilka dni;
• poinformować lekarza o wszystkich lekach i suplementach, w szczególności hormonalnych i «sportowych»;
• porównywać wyniki jednego laboratorium, bo zakresy referencyjne się różnią.

Osobno warto powiedzieć o przyjmowaniu UDCA bez diagnozy, na przykład «dla ochrony wątroby» podczas przyjmowania leków hepatotoksycznych. W takim scenariuszu UDCA może obniżać ALP i GGT, stwarzając wrażenie poprawy, podczas gdy uszkodzenie wątroby innego typu trwa. Dotyczy to zwłaszcza sterydów anabolicznych, dla których opisano ciężką cholestazę i inne uszkodzenia wątroby (Robles-Diaz i wsp., 2015).

Zatem najlepszy plan analiz to ten, który jest ułożony przez lekarza pod konkretną diagnozę. Bez diagnozy nawet najbardziej szczegółowe analizy nie dadzą odpowiedzi, czy lek pomaga.

Wnioski redakcji

Zestaw analiz podczas przyjmowania UDCA zależy od wskazania. Przy pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych centralne miejsce zajmuje odpowiedź biochemiczna, którą ocenia się przede wszystkim po 12 miesiącach na podstawie poziomów ALP, bilirubiny i AST.

Przy kamieniach żółciowych głównym narzędziem kontroli jest USG, a próby wątrobowe są potrzebne, aby nie przeoczyć powikłań.

Prawidłowe przygotowanie do analiz i szczerość co do innych leków pomagają uniknąć błędnych wniosków.

Redakcja poleca również przeczytać nasze materiały o wpływie UDCA na wątrobę i nerki, o przeciwwskazaniach do niego oraz o analizach podczas przyjmowania rozuwastatyny.

Bibliografia

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol. 2017;67(1):145–172.
2. Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J, Levy C, Mayo M. Primary biliary cholangitis: 2018 practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2019;69(1):394–419.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146–181.
4. Parés A, Caballería L, Rodés J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology. 2006;130(3):715–720.
5. Shiffman ML, Kaplan GD, Brinkman-Kaplan V, Vickers FF. Prophylaxis against gallstone formation with ursodeoxycholic acid in patients participating in a very-low-calorie diet program. Ann Intern Med. 1995;122(12):899–905.
6. Robles-Diaz M, Gonzalez-Jimenez A, Medina-Caliz I, et al. Distinct phenotype of hepatotoxicity associated with illicit use of anabolic androgenic steroids. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(1):116–125.